N海都记者　林宝珍

近日，记者从福州市医保局获悉，为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊保障力度，根据全省统一部署，福州市政府办公厅日前出台《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》。

该办法按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，在福州市现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续。该办法将从今年3月1日起正式施行。

新政较以往有几个比较明显的变化：

一是调整个人账户划拨。在职职工个人缴纳的2%继续划入个人账户；单位缴纳划入个人账户的部分自2022年3月起减半划入，2023年底后不再划入个人账户，全部计入统筹基金。退休人员2022年3月起按本人养老金的3.5%划入个人账户，2023年底后改为按改革当年基本养老金平均水平的2.5%定额划入。

二是提高普通门诊待遇。福州市职工医保普通门诊起付标准由1500元降低为800元，年度最高支付限额由10000元提高至20000元，在职人员统筹基金支付比例由60%提高至75%、退休人员由70%提高至80%。同时，为了更好地促进分级诊疗制度的建立，职工医保普通门诊待遇适当向基层医疗机构倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点，在职职工和退休职工报销比例分别达到85%、90%。在医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。

三是提高门诊特殊病种待遇。规范门诊特殊病种种类，统一设置29个门诊特殊病种。最高支付限额方面，除高血压、糖尿病由4500元提高至6000元外，其余特殊病种统一为12万元，支付比例保持不变。

热点问题解答：

1、福州市为什么要实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制？

答：目前现有的门诊统筹保障水平不均衡，地区之间门诊待遇差别较大。为了更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。

这项制度的改革目的就是为了更好解决职工医保门诊保障问题。一是补齐了制度短板。通过机制转换，补齐了职工基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。二是提升了基金效能。通过减少个人账户划拨，增加的基金用于提升门诊保障水平，通过“一降一升”转换，不增加缴费，在现有条件下实施制度转轨，提升了制度效能，提高了基金使用效率。三是优化了资源配置。原来统筹基金主要管住院，个人账户主要管门诊，导致老百姓为了多报销去住院治疗，现在门诊待遇提高了，能在门诊解决的就不需要去住院，可以引导合理就医流向。

2、有群众担心改革后的个人账户会减少，影响待遇，确实是这样的吗？

答：福州市关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要政策安排是通过“一降一升”功能转换，“一降”即降低个人账户划拨，“一升”即提升门诊待遇水平，完善职工医保门诊共济保障机制。

一是降低个人账户划拨。在职人员个人账户，由原来按单位和个人缴费共同划入，改为仅由个人缴费划入，个人缴费标准不变；退休人员个人账户，由原来按个人退休金的一定比例划入，改为按定额划入，标准为各统筹区实施改革当年平均养老金的2.5%。

二是提升门诊待遇水平。通过降低普通门诊起付线、提高报销比例和封顶线等提高门诊待遇，福州市职工医保起付标准应由1500元调整为800元，年度最高支付限额应由10000元调整为20000元，在职人员统筹基金支付比例应由60%调整为75%、退休人员由70%调整为80%，基层医疗机构由增加5个百分点调整为增加10个百分点进行支付。

应该说，个人缴费部分都划入个人账户，仍然归个人所有，权益没变；单位缴费部分都划入统筹基金，不再划入个人账户，回归医保统筹基金。它带来最直观的好处就是门诊待遇水平提高了，以后我们门诊看病医保可以报销更多。如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那就没有共济保障作用，而且仅靠个人积累是有限的，社会积累才能更大范围地解决大家的治疗需求。减少了部分并不意味着你的保障会损失，而是放到了统筹基金的大池子里。

3、福州市什么时候开始实施这项政策，是一刀切吗？有没有具体的日程表？

答：2022年3月起，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施，逐步调整，2023年底全部统筹区实现改革目标。其中，在职职工2022年3月起个人账户单位缴费部分划拨比例先降低50%，2023年12月底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起个人账户划拨比例先降低1个百分点，2023年12月底前改为按定额划入。

4、政策施行后，家人也可以用我的医保账户买药和看病吗？具体如何操作？

答：2020年7月1日起，福州市推广个人账户家庭共济。福州市职工医保参保状态正常的参保人可通过闽政通APP、“福州市医疗保障局”微信小程序创建家庭共济账户。加入的家庭成员（创建者的父母、配偶、子女）可以凭借社保卡、医保电子凭证等载体，在省内各统筹区的定点医药机构使用共济账户资金。被邀请加入的家庭成员应属于我省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保对象。

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

截至2021年12月份，福州市已开通家庭共济账户57974户，福州市职工医保个人账户资金划拨到家庭共济账户16376 万元，家庭共济账户支出总金额9241万元，覆盖了住院、普通门诊、门诊特殊病种以及药店购药等多项医保业务。

5、《实施意见》鼓励引导基层就医，请问参保者在基层就医有哪些利好政策吗？

答：普通门诊待遇适当向基层倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点；在医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。

编辑：梁渠