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据国家医保局最新消息，2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。这是《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》中第一阶段目标任务。根据通知，国家医保局将依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移。

分三个阶段推进，守住医保基金安全底线

通知指出，进一步深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移，构建更加严密有力的医保基金智能监管体系，牢牢守住医保基金安全底线。分三个阶段推进相关工作：

一是开展试点，探索经验。2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

二是全省推开，逐步覆盖。2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

三是全面应用，形成机制。2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

紧盯三类重点医保药品，三类重点机构和人员

通知要求，紧盯三类重点医保药品。一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。

紧盯三种重点异常行为。一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

紧盯三类重点机构和人员。一是涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；三是涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

通知还要求，做好三方面重点工作，包括加强数据筛查分析、加强精准提醒预警和加强查处惩治曝光。

值得注意的是，通知明确要充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分。对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制，对长期处方的数量和金额不作限制。

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透视医保定点药店“阴阳价”

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近期，部分地区陆续发现定点药店对医保和非医保患者采用“阴阳价格”行为，即完全相同的药品，同一家药店卖给医保患者是高价，卖给非医保患者是低价。

为什么会出现“阴阳价”？如何保障参保人的权益？记者进行了调查。

多地出现药品“阴阳价”

福州一名市民接受采访时说，他在该市一家三甲医院附近的药店买药，发现一盒三九感冒灵刷医保卡要22元，而现金购买价格仅为12.8元。

这并非孤例，国家医保局药店价格监测治理发现，部分定点药店和定点医疗机构存在对医保参保人和非参保人采用两套价格的问题。

在河南安阳某定点药店，参保人刷医保卡购买某厂牌银杏叶提取物注射液的医保结算价格为2980元/支，而自费患者花费的金额为1350元至1790元/支，相差约一倍。

那么，同一药品出现“阴阳价”合理吗？

重庆市医保局基金监管处处长冯逢告诉记者，按照价格法、医疗保障基金使用监督管理条例、定点药店医保服务协议等要求，不允许出现医保支付价格和现金结算价格不一致的情况。如果违反上述相关规定，情节严重的要取消相关药店医保定点结算资格。

“利用‘阴阳价’向参保患者高价售药牟利，涉嫌价格欺诈。”北京航空航天大学法学院副教授赵精武表示，这种行为既想吃医保红利，又想赚消费者的钱，违反了价格法要求经营者定价应当遵循公平、合法和诚实信用的原则。

受访专家认为，同一药店对同一药品以“医保价”和“现金价”区分售卖，让参保人权益“缩水”，也是医保资金的损失。

为何出现差异化售价？

定点药店药价怎么定？

记者从国家医保局了解到，纳入医保定点的线下药店要遵守医保定点协议，在药品价格上体现出更高的经济性和可及性，定点药店医保服务协议明确：不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格，不得以高于非参保人员的价格销售药品。

同仁堂商业投资集团常务副总经理杨树伟介绍，一般来说，定点药店销售可以对药品自主定价，但一些隐秘的差异化售价行为难以被发现，容易成为“阴阳价”的重灾区。

“一方面，线下药店需要承担房租、水电费、销售人员提成等固定运营成本，”湖南省医院管理协会相关负责人表示，“另一方面，随着线上购药渠道分流、市场竞争加剧，线下药店的盈利空间被进一步压缩。”

在此背景下，有些药店通过“医保定点”吸引参保人来药店购药，再以较低的现金价诱导参保人消费，从而直接获取现金，省去了医保结算的等待周期和时间成本，既可缓解经营困境，也规避了医保系统监管。

医保支付的特殊性，让部分参保人在刷医保卡购药时放松了警惕——他们往往不会刻意核对价签、查看费用明细，更不会主动与自费价格进行对比。部分药店利用这一特点进行“阴阳价”的操作，让参保人在不知不觉中按高价刷医保卡，把本属于患者的医保报销“福利”套取出来，揣进自己腰包。

多方合力破局 让医保支付更透明

让医保支付更加透明，仍需多方共同发力，重塑药价合理秩序，保护参保人的合法权益。

国家医保局近日发文，要求加强定点药店药品价格管理，将定点药店“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，视情节严重程度和整改情况，采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回已支付医保基金、暂停或解除医保服务协议、移交相关部门处理等措施严肃处理。

此外，相关文件明确提出要推进医保基金与定点医药机构即时结算。截至今年5月6日，即时结算已覆盖20.7万家定点药店，预计2026年全国所有统筹地区将实现医保基金即时结算。

构建长效监管机制还需多部门协同发力。业内人士认为，破除药店“阴阳价”，要建立更加完善的价格动态监测机制，市场监管、药监等部门也要共同发力，强化协同监管力度，加大对不公平竞争、价格欺诈等违法违规行为的行政处罚力度。

参保人也应提高警惕。目前，全国各地均已上线药品比价小程序或服务模块，方便群众就近购买价格适宜的药品，推动药品价格更加公开透明。

编辑：周德庆